DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI

IL SOTTOSCRITTO 		
QUALIFICA 		
NATO A 		IL 	
RESIDENTE A 		VIA 	
CODICE FISCALE		

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA

che l’urgenza della spesa effettuata con scontrino fiscale del  ………………. di €…………………. relativa a ………………….……………………. è motivata dal fatto che………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..                   	

Chiede che il rimborso gravi sui fondi ____________________________.

Il responsabile del progetto  ____________________________________
	
Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. N. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Pavia, 
Il Dichiarante _______________________________

Visto

Il Direttore del dipartimento_______________________________

Il Segretario amm.vo del dipartimento______________________________

Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.